Финансы. Бизнес. Недвижимость. Услуги. Страхование. Вопросы

Cлайд 1

Эндометриоз и бесплодие: ведение пациенток с позиции доказательной медицины Проф. А.А. Попов Московский областной НИИ Акушерства и гинекологии

Cлайд 2

Эндометриоз в цифрах 1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриоза Rogers et al. Reprod.Sci 2009 16:335-346 1 761 687 000 женщин в возрасте 15 - 49 лет World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010 176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом

Cлайд 3

Бесплодие и эндометриоз Наиболее частая причина бесплодия Эндометриоз как причина бесплодия регистрирован у 38% бесплодных пар Нет корреляции между степенью распространения эндометриоза и частотой нарушения фертильности Успех лечения не превышает 45-58%

Cлайд 4

Эндометриоз - одна из основных причин женского бесплодия. После хирургического и гормонального лечения беременность наступает у 30-52% больных Повторная лапароскопия в качестве метода восстановления фертильности – не эффективна Koga K et al., Hum Reprod 2006, Ragni G et al., Am J Obstet Gynecol 2005, Кулаков В.А. соавт, 2002, Волков Н.И., 1996

Cлайд 5

Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach P.Vercellini, E.Somigliana, P.Vigano, A.Abbiati, G.Barbara, P.G.Crosignani Human Reproduction, Vol.24, N2, 2009 Реальная частота наступления беременности при хирургическом лечении не превышает 25% и мало зависит от типа поражения. Эффективность операции для перитонеального эндометриоза также невелика. Результат иссечения ректовагинальных очагов поражения сомнителен и связан с большей частотой осложнений.

Cлайд 6

Рекомендации ESHRE по диагностике и лечению эндометриоза (2005) www.endometriosis.org/guidelines.html Лапароскопия – «золотой стандарт» в диагностике и лечении эндометриоза. При минимальном эндометриозе только овариальная суппрессия не достаточно эффективна для восстановления ест. фертильности. Аблация гетеропопий и рассечение спаек более эффективно для восстановления ест.фертильности в сравнении с диагностической процедурой. Нет достаточных доказательств влияет ли хирургическая аблация при тяжелом эндометриозе на повышение частоты наступления беременности. ЭКО - лучшее лечение у пациенток, страдающих бесплодием, однако эффективность ЭКО у этих пациенток ниже, чем у пациенток с ТПБ. Лечение эндометриоза комплексное и должно проводиться в клиниках, где есть обширный опыт и возможности лечения данного заболевания.

Cлайд 7

Cлайд 8

Cлайд 9

Перитонеальный эндометриоз I-II степени. Лапароскопия Выжидательная тактика 6 мес. КИО (3-4 цикла) При отсутствии эффекта - ЭКО

Cлайд 10

Перитонеальный эндометриоз III-IV степени Лапароскопия Ожидание беременности 6 мес. При отсутствии эффекта - ЭКО

Cлайд 11

Обоснование периоперационного применения гормонов. Стойкая гипоэстрогения. Уменьшение кровопотери во время операции. Уменьшение размеров образований Лечение анемии (исключение менструальных потерь). Улучшение течения послеоперационного периода. Снижение частоты рецидива эндометриоза.

Cлайд 12

Cлайд 13

Тактика при эндометриоидных кистах яичников Анамнез (наличие эндометриоза при оперативных вмешательствах) Размеры кисты (более или менее 4 см) Локализация (одно или двусторонние) Возраст женщины Состояние овариального резерва Любое яичниковое образование – онкологическая настороженность!

Cлайд 14

Влияние хирургии эндометриом на функцию яичника Эндометриома – истинная опухоль яичника, требующая удаления и гистологической верификации Операция при обширном эндометриозе яичников дает наиболее благоприятный баланс соотношения эффективности и возможного вреда (P.Vercellini, 2009) Лапароскопическая операция – «золотой» стандарт Техника механического удаления псевдокапсулы кисты с последующим гемостазом (V.Cela, 2005, Н.Волков, 2004)

Cлайд 15

Cлайд 16

Cлайд 17

Односторонние кисты яичников у женщин до 38 лет Впервые выявленные Рецидив ЭКЯ > 4 см < 4 cм Оперативное лечение Оценка овариального резерва (ФСГ, количество антральных фолликулов, АМГ, ингибин В, тестостерон) ЭКО + - КИО

Cлайд 18

Двухсторонние кисты яичников Лапароскопия Maксимально бережное отношение к ткани яичника! Ургентное ЭКО

Cлайд 19

Результаты хирургического лечения бесплодия при эндометриозе ПЭ 1-2 ПЭ 3-4 ЭКЯ 1ст ЭКЯ 2ст 34,3% 14,9% 11,9% 32,0% - % пациенток с наступившей беременностью в течение 1 года (после хирургического лечения)

Cлайд 20

Cлайд 21

МОНИИАГ+МЦ «Москворечье» 2004-2010 г.г. Инфильтративный эндометриоз 123+1 Иссечение инфильтрата 63 Сегментарная резекция 8 Циркулярная резекция 7+1 Уретеролизис 24 Резекция мочевого пузыря 1 Уретероцистоанастомоз 1+1

Cлайд 22

Cлайд 23

Ректо-вагинальный эндометриоз – прогрессирующее заболевание? Только 6 из 88 женщин (6,8%) отметили прогрессирование заболевания при сроках наблюдения более 68 мес. Fedele at al, Am.J.Obstet.Gynecology, 2004

Cлайд 24

Инфильтративный эндометриоз Требует ли оперативного лечения «бессимптомный» инфильтративный эндометриоз? Целесообразность периоперационной гормонотерапии? Является ли причиной нарушения фертильности? Влияет ли на результаты ЭКО? V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22

Cлайд 25

Фертильность при инфильтративном эндометриозе: частота спонтанных беременностей после хирургии Vircellini at al. 2006 15/44 34% 20-50 Landi at al. 2008 11/44 25% 13-40 Stepniewska at al.2009 43/133 32% 24-41 Darai at al. 2010 12/39 31% 17-48 Cовокупно 31% 26-37

Эндометориоз - разрастание эдометриоидной ткани за пределами локализации энометрия (морфологически и функционально
похожей на эндометрий) .
Синонимы: эндометриоидные гетерото пии, эндометриома.
Такое эктопическое расположение эндо метриоидной ткани впервые было описано
около 150 лет назад в 1854 г. - Miller .
Но и сейчас причины эндометриоза пол ностью не раскрыты.

Актуальность проблемы.
За последние 2 - 3 десятилетия проблема эндометриоза
приобрела особую значимость. Причины этого:
- возрастание частоты данной патологии
занимает 3-е место после воспалительных заболеваний
ЖПО и фибромиом матки (8-15 % менструирующих
женщин)
- в последние годы с улучшением диаг ностики заболевания, особенно у пациенток молодого возраста с альгодисменореей
частота эндометриоидной болезни состав ляет 17 % и достигает 30 % у нуждаю щихся в гинекологических операциях
(Е.Ф.Кира, Ю.В.Цвелев 2008 год)
- эндометриоз часто вызывает выраженный болевой
синдром.упорные маточные кровотечения. вторичную
анемию. сопровождается бесплодием и тяжелыми
осложнениями беременности и родов

- эндометриоз может развиваться в любом органе и
тканях женского организма (Э.кишечника может быть
причиной кишечной
непроходимости, мочевыводящих путей
может вызывать боли и гематурию и т.д.
- эндометориоз не относится к истинным
опухолям. Однако морфологические ком поненты. из которых состоит эндометри-оидная
гетеротопия (эндометриальный эпителий и цитогенная строма) , могут быть источником
развития злокачественных опухолей
- велик онкологический риск Э. На фоне
эдометриоза могут развиваться
высокодифференцированная аденокарцинома и
аденоакантома
- очень часто Э. сопровождается воспали тельными заболеваниями придатков матки

Этиология, гисто - и патогенез.
Хотя в литературе встречается термин
“эндометриома “ , эндометриоз независимо от
размеров, не является опухолью.
Морфологически Э. представляет собой
различного размера кистозные полости
и щели округлой или овальной формы,
наполненные слизистым секретом, темной
кровью или дегтеобразной массой темно коричневого цвета.Очаги располагаются
группами.

Эндометриоидные гетеротопии воспринимают
гормональные влияния (эстрогенные. гестагенные) и подвергаются
циклическим изменениям, как эндометрий
Эндометриозы обладают способностью к
пенетрирующему росту в окружающие ткани - серозу
. мышечную ткань. слизистые оболочки. рыхлую
клетчатку. надкостницу и в костную ткань.
Установлено. что Э. способны к метас тазированию. Эндометриоидные клетки
могут распространяться током крови или лимфы,
или в результате перфорации энметриоидных кист.

Патогенез.
К основным патогенетическим факторам
эндометриоидной болезни относятся:
- ретроградное поступление менструальной
крови. содержащей жизнеспособные эле менты эндометрия. через маточные трубы
в полость таза, внедрение клеток эндометрия в различные органы и их пролиферация
приводят к образованию
очагов и имплантатов эндометриоза

- гормональные нарушения (высокая эстрогенная стимуляция. ановуляция. гипофункция желтого тела)
- дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны
- конституционально - наследственные особенности, с которыми связано возникно вение врожденных форм Э. у лиц молодо го и юного возраста

- длительное напряжение защитно - адаптационных реакций и снижение неспецифи фической сопротивляемости организма (у
женщин ХВП различной этиологии и локализации, перенесших тяжелые инфек ционные и общесоматические заболевания
а также при повышенной нервно-психи ческой нагрузке
- морфологические изменения в миометрии. возникающие в
связи с чатыми
внутриматочными вмешательствами и хирургическими
операциями на половых органах
- недостаточность антиоксидантной системы организма
- нарушения функции печени и поджелудочной железы
- воспалительные заболевания внутренних гениталий

Классификация.
В настоящее время принято различать генитальный (
92 -94 %) и экстрагениталь-ный (6 -8 %)
эндометриоз.
Для эндометриоидной болезни, как кон кретной нозологической формы, характерно наличие в органах и тканях эндоме триоидной ткани с признаками клеточной активности
и разрастания, приводящего к нарушению
физиологических процессов и
появлению клиничесих симптомов поражения гениталий и др. органов (боль.бесплодие. рубцово- спаечный процесс и др.)

С позиции концепции об эндометриоид ной болезни предлагается ее клиническая
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1 . Локализация очагов эндометриоза.
- генитальная
- экстрагенитальная
- сочетанная
2 . Стадия заболевания (поверхностная.ин вазивная. распространенная)
надо учитывать следующие показатели - глубину инвазии
- кол-во имплантатов

- поражение одного или более органов
женской половой системы
- наличие экстрагенитальных очагов
3 . Степень тяжести (легкая.средняя.тяже лая)
- бесплодие
- хронический болевой синдром
- нарушение функций смежных органов
- системные изменения (дисфункция им мунной системы, ПОЛ, АОС и др.)
- осложнения (хроническая анемия.психоэмоциональные расстройства)

Клинические проявления эндометриоид ной болезни.
Заболевание хар-ся - стойким болевым синдромом
- значительными нарушениями репродук тивной и менструальной функций
- нарушением функции смежных органов
- ухудшением общего состояния больных
- снижением трудоспособности
Однако симптоматика может быть скудной или
вовсе отсутствовать.

Болевой синдром - дисменорея
- диспареуния
- боль в глубине таза (вне менструаций)
Степень выраженности болевого синдрома
зависит от:
- локализации и распространения болезни
(перешеек матки.узловая форма аденомиоза. эндометриоз добавочного рога матки)
- степени поражения Э. брюшины малого таза. кишечника.
органов мочевой систе мы
- длительности заболевания
- индивидуальных особенностей пациенток
В начальный период боль носит цикли ческий характер.При хронизации процесса
следует считать, что у больной развился стойкий синдром
тазовых болей.

При Э. яичников боли локализуются в
нижних отделах живота или на стороне
поражения придатков матки.Э. яичников у 2 %
больных сопровождается симптомами
“ острого живота “ , которые появляются
вследствие раздражения брюшины содер жимым эндометриом при их микроперфорации или разрыве.
Ретроцервикальный Э. сопровождается по стоянными болями с иррадиацией в пря мую кишку. копчик.которые усиливаются при
половом акте. дефекации.

Для Э. промежности и влагалища
характерны жгучие. распирающие боли.
иррадиирующие в глубину таза и в об ласть наружного сфинктера прямой киш ки.При вовлечении в процесс наружного
сфинктера прямой кишки появляются нес терпимые боли при дефекации во время
месячных

Нарушения репродуктивной функции у больных
эндометриоидной болезнью.
Установлено, что 30 -40 % женщин с Э.страдают бесплодием. На
сегодня Э. становится одной из ведущих причин бесплодия.
К бесплодию ведут
нарушения в Г-Г-Я системе. Приводящие к ановуляции и \
или недостаточности функции желтого тела
синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
повышение кол-ва макрофагов в перитонеальной жидкости и
повышение в них
активности кислой фосфатазы, что способствует фагоцитозу
сперматозоидов
снижение и дискоординация сократительной деятельности
маточных труб при
сохраненной их проходимости
гиперпролактинемия
анатомические изменения. обусловленные спаечным
процессом (непроходимость маточных труб)

Нарушения менструальной функции.
Наиболее частыми являются - прогрессирующая альгодисменорея
- менометроррагия
- кровомазания до и после менструации.
контактные кровянистые выделения
- нерегулярные менструации (при сочетании
Э. ямчников со склерокистозом)

Диагностика эндометриоидной болезни.
Общие клинические проявления - хроническую или рецидивирующую аб доминальную боль
- бесплодие
- нарушение менструальной функции
- увеличение накануне и во время менструаций размеров
пораженных Э. органов и экстрагенитальных очагов (рубцов и
др.)
- регресс очагов Э. во время беременности
в периоде лактации и в постменопаузальном периоде
- длительное и обычно прогрессирующее
течение заболевания
Выполняются следующие исследования - УЗИ органов малого таза
- цитологическое исследование влагалищных мазков на
атипизм

- кольпоскопия
- диагностическое выскабливание матки по
показаниям, штрих -биопсия
- общеклинические и биохимические исс ледования крови
- гистерография
- гистероскопия с прицельной биопсией
- лапароскопия
- выделительная урография. изотопная ренография
- ректороманоскопия. фиброколоноскопия
- ирригоскопия
- рентгенография пояснично -крестцового
отдела позвоночника
Осуществляют консультации терапевтом.
хирургом. невропатологом. урологом. и
др. специалистами (по показаниям)

Дополнительные методы исследования - тесты функциональной диагностики
(базальная температура. цитогормональная диагностика)
которые могут указывать на
ановуляцию и недостаточность 2-й фазы цикла
- гистеросальпингография
- кольпоскопия. цервикоскопия
- кимографическая пертубация
- спермограмма мужа
- обследование на инфекцию (бактериаль ный вагиноз. хламидиоз.уреаплазмоз и др.)
- определение 17 -КС и 17 -ОКС суточной мочи
- R - графия турецкого седла
- содержание сахара в крови и сахарная кривая. гормоны
крови (E2 . ПГ. ПЛ и др.)
- лапароскопия
Проводится консультация эндокринологом
с последующим углубленным исследова нием гормонального статуса.

Нарушения функции смежных органов.
перечень исследований - гинекологический осмотр в динамике
менструального цикла
- УЗИ органов малого таза
- цистоскопия
- определение онкомаркеров (СА-125 . СЕА
МСА)
- консультация специалистов (хирург.невропатолог. терапевт. уролог)

Дифференциальный диагноз проводится со след. заболеваниями Э. промежности и влагалища - от сфинктерита. парапроктита.
Хорионэпителиомы (реком-ся гисто- исследование биопсированного материала.определение титра ХГ)
Э. шейки матки - от субмукозной миомы матки. рака и
гиперпластических процессов миометрия (КТ. МРТ.СА-125 и др.)
Э. яичников - от рака яичников.хр.ад нексита. миомы матки (КТ.
МРТ.цитологическое исследование осадка асцитической жидкости.
СА -125 и др.)
Э. кишечника - от рака кишечника
ретроцервикальный Э. - от опухоли прямой кишки. от метастаза
Шнитцлера и неоплазмы матки 111 - 1V ст.
Э. легких - от туберкулеза и аспергиллеза легких. мезотелиомы
плевры. эозинофильного лефлеровского инфильтрата.
опухоли легкого (туберкулиновые пробы.
микроскопия и посевы мокроты. бронхоскопия и др.)
Частота гистологического подтверждения клинического диагноза
составляет 85-90 % .

Лечение больных эндометриоидной болезнью.
Основными методами являются 1. Хирургическое.
2. Консервативное, включающее гормо нальную (гормономодулирующую) и вспомогатедьную (синдромную) терапию.
3. Комбинированное (хирургическое и кон сервативное лечение) .
Лечению подлежат больные с клиическим
активным Э. , нарушающим функции по ловых и соседних органов.Гормональная терапия
клинически неактивного Э. может способствовать
активизации процесса.

Хирургическое лечение больных Э. показания к операции - эндометриомы
- внутренний Э. , сопровождающийся оби льными кровотечениями и анемизацией
- неэффективность гормонального лечения
непереносимость гормональных препаратов
- Э. послеоперационных рубцов. пупка.
промежности
- продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников (на фоне гормонотерапии)
- сочетание Э. с аномалиями гениталий
(Э. добавочного рога)
- сочетание миомы матки. подлежащей хир. лечению. с
некоторыми локализа циями Э.

Э. у женщин перенесших онко- заболевания, по
поводу которых проводилось
хир. лечение. лучевое лечение и \ или
химиотерапия (рак яичников. рак щитовидной железы
.рак желудка. рак толстой кишки и др.) Но при
карциноме молочной железы для лечения Э.
использовать золодекс
сочетание Э. и бесплодия (1 - 2 года) - операция
производится в сберегательном объеме - наличие
соматичекской патологии, исключающей
возможность длительной гормональной терапии
(желчнокаменная болезнь. мочекаменная болезнь.
тиреотоксикоз. гипертоническая болезнь с кризовым
течением)
сочетание Э. с нефроптозом. требующим хир.
коррекции. или синдромом Аллена - Мастерса

При подготовке к операции надо - за 2-3 мес прекратить гормональную терапию
- устранить анемию, гипопротеинемию
- санировать очаги хр. инфекции
- при наличии поливалентной аллергии
провести подготовку с использованием
ГБО, эфферентной гемокоррекции (плаз моферез) , глюкокортикоидных и антигис таминных препаратов
- провести коррекцию соматической пато логии
- устранить дисбактериоз кишечника

Особенности хирургического лечения - оперировать нужно после менструаций
- разрез должен обеспечивать хороший доступ в
зону операции
- удаление очагов Э. производят в пределах неизмененных тканей
- профилактика пареза кишечника в пос леоперац. периоде (освободить брюшную
полость от излившегося содержимого эн дометриом)
- перфузия брюшной полости в после операционном периоде

В лечении больных перитонеальным Э. - основное значение принадлежит лапароскопии (диагностической и оперативной)
- при 1 , 11, 111 степенях распространения
Э. возможно удаление всех очагов с ис пользованием лазерной техники. микро коагуляции
- операции могут быть симультанными при вовлечении соседних органов (кишеч ник. мочеточник)
- при диффузной форме Э. показана экстирпация матки

Консервативные методы лечения.
В гормональной терапии используются
препараты различного спектра действия1. Комбинированные синтетические эстроген- гестагенные препараты
2. Прогестины (прогестагены) ,препараты
без эстрогенного компонента: дидрогестерон, норэтистерон, линэстренол, аллилэс тренол.
3. Антигестагены: гестринон.
4. Антигонадотропины: даназол.
5. Агонисты гонадотропин -рилизинг- гор мона: гозерелин. нафарелин. трипторелин.
бусерелин.
6. Антиэстрогены: тамоксифен. теремифен.
лейпрорелин.
7. Анаболические стероиды: нандролон.
метандриол и др.
8. Андрогены: тестостерон (метилтестосте рон)

В качестве перспективных лекарственных средств
можно рассмотреть синтетические
агонисты ГнРГ (гонадотропин -релизинг -гормона) .
Механизм их лечебного дейс твия основан на подавлении функции гифизарно -яичниковой системы (состояние
“ искусственной менопаузы “) и, следовательно, блокаде эндогенных стимулов роста
эктопического эндометрия. Эти препараты в 100 200 раз эффективнее естес твенного ГнРГ.

Препараты активны при введении внутри вено. внутримышечно. подкожно. интра назально. вагинально или ректально.Рецидивы симптомов заболевания через 4 -12
месяцев после окончания лечения анало гамии ЛГ -РГ возникают у 15 -20 % жен -щин
.Частота наступления беременности колеблется
от 20 до 52 % .

Противопоказания к гормональной терапии
эндометриоза - поливалентная аллергия
- повышенная чувствительность к конкретным препаратам
- тромбозы. гиперкоагуляционный синдром
- беременность. лактация
- сочетание Э. с миомой матки (кроме мо нофазных эстроген - гестагенных препаратов и агонистов ГнРГ)
- заболевания молочных желез (кроме гестагенов.
тамоксифена. агонистов ГнРГ)
- порфирия
- заболевания печени
- заболевания крови

- кровотечения из половых путей неясной этиологии
- герпес. желтуха беременных.отосклероз
сильный зуд
- дисплазия эпителия шейки матки и цер викального канала
- опухоли придатков матки
- заболевания почек в стадии декомпен сации их функции
- сахарный диабет
- тиреотоксикоз
- ГБ (11 -Б стадия)
- заболевания органов зрения (глаукома)
- органические заболевания ЦНС и маниакально -депрессивные состояния
- злокачественные опухоли любых локализаций

Вспомогательная терапия - иммунокоррекция
- антиоксидантные препараты
- симптоматическая терапия
- ингибиторы простагландинов
- лечение сопутствующих заболеваний
- десенсибилизирующая терапия
- коррекция психосоматических и невро тических расстройств

Для нормализации иммунного статуса используют: левамизол. спленин
.Иммуномодулирующим действием обладает
стимуляция вилочковой железы (аппаратом
“ Ундатерм “ , 10 процедур) и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
В связи с недостаточностью антиоксидант-ной системы организма в терапию необ
ходимо включить ГБО. токоферола аце тат. унитиол с аскорбиновой кислотой.
пикногенол и др.
Реабилитация - общеукрепляющая терапия
- после операции проводить в течение 6-12 мес противорецедивную терапию
- курортные факторы (радоновые и йодо бромные воды)
- динамическое диспансерное наблюдение
(1 раз в 3 мес осмотр гинекологом)

Спасибо за внимание.

Литература. 1. Серов В.Н. Кира Е.Ф. Гинекология. Руководство для врачей. Москва 2008 год 2 Стрижаков А.Н.Давыдов А.И.

Гинекологи. Учебное пособие. М.2009
год
3. Айламазян Э.К. Рябцева И.Т. Неотложная помощь при
экстремальных состояниях в гинекологии. М. 2003 год

Проф. А.А. Попов Московский областной НИИ Акушерства и гинекологии

Слайд 2

Эндометриоз в цифрах

1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриоза Rogers et al. Reprod.Sci 2009 16:335-346 1 761 687 000 женщин в возрасте 15 - 49 лет World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010 176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом

Слайд 3

Бесплодие и эндометриоз

Наиболее частая причина бесплодия Эндометриоз как причина бесплодия регистрирован у 38% бесплодных пар Нет корреляции между степенью распространения эндометриоза и частотой нарушения фертильности Успех лечения не превышает 45-58%

Слайд 4

Эндометриоз-одна из основных причин женского бесплодия.

После хирургического и гормонального лечения беременность наступает у 30-52% больных Повторная лапароскопия в качестве метода восстановления фертильности – не эффективна Koga K et al., Hum Reprod 2006, Ragni G et al., Am J Obstet Gynecol 2005, Кулаков В.А. соавт, 2002, Волков Н.И., 1996

Слайд 5

Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approachP.Vercellini, E.Somigliana, P.Vigano, A.Abbiati, G.Barbara, P.G.CrosignaniHuman Reproduction, Vol.24, N2, 2009

Реальная частота наступления беременности при хирургическом лечении не превышает 25% и мало зависит от типа поражения. Эффективность операции для перитонеального эндометриоза также невелика. Результат иссечения ректовагинальных очагов поражения сомнителен и связан с большей частотой осложнений.

Слайд 6

Рекомендации ESHRE по диагностике и лечению эндометриоза (2005)

www.endometriosis.org/guidelines.html Лапароскопия – «золотой стандарт» в диагностике и лечении эндометриоза. При минимальном эндометриозе только овариальная суппрессия не достаточно эффективна для восстановления ест. фертильности. Аблация гетеропопий и рассечение спаек более эффективно для восстановления ест.фертильности в сравнении с диагностической процедурой. Нет достаточных доказательств влияет ли хирургическая аблация при тяжелом эндометриозе на повышение частоты наступления беременности. ЭКО - лучшее лечение у пациенток, страдающих бесплодием, однако эффективность ЭКО у этих пациенток ниже, чем у пациенток с ТПБ. Лечение эндометриоза комплексное и должно проводиться в клиниках, где есть обширный опыт и возможности лечения данного заболевания.

Слайд 7

Аблация или иссечение эндометриоидных гетеротопий?

Слайд 8

Генитальный эндометриоз и бесплодие

Слайд 9

ПеритонеальныйэндометриозI-II степени.

Лапароскопия Выжидательная тактика 6 мес. КИО (3-4 цикла) При отсутствии эффекта - ЭКО

Слайд 10

Перитонеальный эндометриоз III-IV степени

Лапароскопия Ожидание беременности 6 мес. При отсутствии эффекта - ЭКО

Слайд 11

Обоснование периоперационного применения гормонов.

Стойкая гипоэстрогения. Уменьшение кровопотери во время операции. Уменьшение размеров образований Лечение анемии (исключение менструальных потерь). Улучшение течения послеоперационного периода. Снижение частоты рецидива эндометриоза.

Слайд 12

Лауреаты NP (1977) за открытие GnRH R.Guillemin и A.Schally

Слайд 13

Тактика при эндометриоидных кистах яичников

Анамнез (наличие эндометриоза при оперативных вмешательствах) Размеры кисты (более или менее 4 см) Локализация (одно или двусторонние) Возраст женщины Состояние овариального резерва Любое яичниковое образование – онкологическая настороженность!

Слайд 14

Влияние хирургии эндометриом на функцию яичника

Эндометриома – истинная опухоль яичника, требующая удаления и гистологической верификации Операция при обширном эндометриозе яичников дает наиболее благоприятный баланс соотношения эффективности и возможного вреда (P.Vercellini, 2009) Лапароскопическая операция – «золотой» стандарт Техника механического удаления псевдокапсулы кисты с последующим гемостазом (V.Cela, 2005, Н.Волков, 2004)

Слайд 15

PR после ЭКО (n=104, данные ОР МОНИИАГ) 23

Слайд 16

«Щадящий» гемостаз после удаления эндометриомы

Слайд 17

Односторонние кисты яичников у женщин до 38 лет Впервые выявленные Рецидив ЭКЯ > 4 см

Слайд 18

Двухсторонние кисты яичников Лапароскопия Maксимально бережное отношение к ткани яичника! Ургентное ЭКО

Слайд 19

Результаты хирургического лечения бесплодия при эндометриозе ПЭ 1-2 ПЭ 3-4 ЭКЯ 1ст ЭКЯ 2ст 34,3% 14,9% 11,9% 32,0% - % пациенток с наступившей беременностью в течение 1 года (после хирургического лечения)

Слайд 20

Инфильтративный эндометриоз

Слайд 21

МОНИИАГ+МЦ «Москворечье»2004-2010 г.г.

Инфильтративный эндометриоз 123+1 Иссечение инфильтрата 63 Сегментарная резекция 8 Циркулярная резекция 7+1 Уретеролизис 24 Резекция мочевого пузыря 1 Уретероцистоанастомоз 1+1

Слайд 22

Циркулярная резекция

Слайд 23

Ректо-вагинальный эндометриоз – прогрессирующее заболевание?

Только 6 из 88 женщин (6,8%) отметили прогрессирование заболевания при сроках наблюдения более 68 мес. Fedele at al, Am.J.Obstet.Gynecology, 2004

Слайд 24

Инфильтративный эндометриоз

Требует ли оперативного лечения «бессимптомный» инфильтративный эндометриоз? Целесообразность периоперационной гормонотерапии? Является ли причиной нарушения фертильности? Влияет ли на результаты ЭКО? V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22

Слайд 25

Фертильность при инфильтративном эндометриозе: частота спонтанных беременностей после хирургии

Vircellini at al. 2006 15/44 34% 20-50 Landi at al. 2008 11/4425% 13-40 Stepniewska at al.2009 43/133 32% 24-41 Darai at al. 2010 12/3931% 17-48 Cовокупно 31% 26-37

Адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, цистоскопия) Адекватная интраоперационная диагностика Адекватное оперативное вмешательство Как альтернатива: диагностическая Ls>экспертное отделение

Слайд 29

Основные положения лечебной тактики наружно-внутреннего эндометриоза.

Гормональная терапия длительными курсами в течение длительного времени не оказывает эффекта и приводит к запущенным распространенным формам. Назначение длительного курса гормонотерапии при изначально тяжелых формах эндометриоза без последующего хирургического лечения неэффективно. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения эндометриоза.

Слайд 30

4. При отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы предпочтительно хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом.

Слайд 31

5. Основа профилактики – ранняя диагностика легких и средне-тяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (хирургия + медикаментозная терапия). Выполнение реконструктивных операций на фоне периоперационного применения гормонов.

Посмотреть все слайды

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Причины возникновения гормонально-зависимого заболевания. Очаги эндометриоза и их расположение. Клиническая картина генитального эндометриоза: боли, нарушение менструального цикла, диспареуния, бесплодие. Основные принципы его лечения и профилактики.

презентация , добавлен 17.04.2015


Нарушение гормонального и иммунного гомеостазов. Принципы классификации эндометриоза. Клиника и диагностика эндометриоза тела матки, шейки матки, влагалища и промежности, яичников, маточной трубы, брюшины малого таза. Проведение гормональной терапии.

реферат , добавлен 07.05.2015


Эндометриоз как дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание. Причины его возникновения, факторы риска. Классификация по видам в зависимости от степени развития заболевания. Симптомы и диагностика эндометриоза, осложнения.

презентация , добавлен 13.05.2015


Анализ теорий происхождения эндометриоза как патологического процесса. Сходство эндометриоза с опухолевыми процессами, его отличия от истинной опухоли. Предположительный механизм метаболизма эстрогенов и прогестерона в эндометриоидном имплантанте.

презентация , добавлен 29.03.2015


Исследование классификации, этиологии, основных симптомов и клинических проявлений эндометриоза. Изучение вариантов локализации гинекологического заболевания. Диагностика генитального эндометриоза. Стандарты лечения больных с эндометриоидной болезнью.

презентация , добавлен 28.05.2014


Эндометриоз - разрастания за пределами обычной локализации эндометрия: терминология, морфология. Клинические классификации внутреннего эндометриоза тела матки, яичников. Гистологические разновидности генитального эндометриоза по А.И. Ищенко; аденомиоз.

реферат , добавлен 09.03.2012


Общая характеристика эндометриоза. Описание эндометриоза в матке и наружного генитального. Рассмотрение стадий патологического процесса в слизистой оболочкой тела матки. Факторы риска данного заболевания. Симптомы, дифференциальная диагностика, лечение.

Актуальность проблемы. За последние десятилетия проблема эндометриоза приобрела особую значимость. Причины этого - возрастание частоты данной патологии.Она занимает 3-е место после воспалительных заболеваний ЖПО и фибромиом матки (8-15 % менструирующих женщин) - в последние годы с улучшением диагностики заболевания, особенно у пациенток молодого возраста с альгодисменореей частота эндометриоидной болезни составляет 17 % и достигает 30 % у нуждающихся в гинекологических операциях






















Основные теории развития эндометриоза происхождение патологического субстрата из эндометрия (имплантационная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминация) метаплазия эпителия (брюшина) нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками нарушение гормонального гомеостаза изменение иммунного равновесия особенности межклеточного взаимодействия





Патогенез К основным патогенетическим факторам эндометриоза относятся - ретроградное поступление менструальной крови, содержащей жизнеспособные элементы эндометрия,через маточные трубы в полость таза, внедрение клеток эндометрия в различные органы и их пролиферация приводят к образованию очагов и имплантатов эндометриоза.





Гормональные нарушения (высокая эстрогенная стимуляция. ановуляция,гипофункция желтого тела) - дисфункция иммунной системы и нарушенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны, конституционально - наследственные особенности, с которыми связано возникновение врожденных форм эндометриоза у лиц молодого и юного возраста





Длительное напряжение защитно- адаптационных реакций и снижение неспецифической сопротивляемости организма (у женщин ХВПО различной этиологии и локализации, морфологические изменения в миометрии, возникающие в связи с частыми внутриматочными вмешательствами и хирургическими операциями на половых органах - недостаточность антиоксидантной системы организма - нарушения функции печени и поджелудочной железы.

















По распространению и глубине поражения тканей эндометриозом различают: I степень единичные поверхностные очаги. II степень несколько более глубоких очагов. III степень множество глубоких очагов эндометриоза, небольшие эндометриоидные кисты одного или обоих яичников, тонкие спайки брюшины. IV степень Множество глубоких очагов, большие двусторонние эндометриоидные кисты яичников, плотные сращения органов, прорастание влагалища или прямой кишки.





ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА I. Основной симптом эндометриоза – боль во время менструации диспареуния (боль при половой жизни)-26-70% боль иррадиирует во влагалище, прямую кишку, промежность боль при дефекации боль снижает трудоспособность Не всегда наблюдается корреляция между размером очага поражения и болевым синдромом.





ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА II. Нарушение менструальной функции альгодисменорея меноррагии пред- и послеменструальные кровяные выделения. Нарушения МФ в зависимости от расположения очагов эндометриоза Прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном эндометриозе с поражением перешейка, эндрометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово- маточных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки). Менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и аденомиозе в сочетании с миомой матки). Кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе яичников и аденомиозе матки). Нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом).





ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА III. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженных органов (матка и яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации. Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.





ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА IV Бесплодие (обнаруживается с частотой % при лапароскопическом исследовании больных страдающих бесплодием и с частотой 6-7% у фертильных женщин).











Функциональное состояние гипофизарно- яичниковой системы при эндометриозе повышение базального уровня и беспиковой секрецией ЛГ; - нормальным или повышенным базальным уровнем ФСГ; - коэффициентом ЛГ/ФСГ от 2,37 до 2,63; - гиперэстрадиолемией; - гипопрогестеронемией; - гипертестостеронемией у больных с гирсутным числом более 8 баллов; - снижением индекса эстрадиол/тестостерон в 2 раза.











Эндометриоз матки (аденомиоз) 1 степень прорастание эндометриоза на небольшую глубину, процесс ограничен подслизистой тела матки. 2 степень распространение процесса до середины толщины миометрия. 3 степень распространение патологического процесса на всю толщину миометрия до ее серозного покрова. 4 степень вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.





Эндометриоз яичников. 1 степень мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине заднего Дугласова кармана. 2 степень односторонняя эндометриоидная киста диаметром до 5-6 см, спаечный процесс в области придатков матки. 3 степень эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр более 5-6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс. 4 степень двухсторонние кисты больших размеров с переходом процесса на соседние органы.





























Диагностика эндометриоза Гинекологический осмотр в динамике во время месячных и вне их; Общеклинический анализ крови; Биохимическое исследование крови и определение гормонов (ФСГ, ЛГ, ПЛ, Е); Онкокольпоцитологическое исследованеие; Иммунограмма; Гистероскопия, кольпоскопия, цистоскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия; УЗИ органов малого таза; Гистологическое исследование; Рентгенография поясничного отдела позвоночника; Определение онкомаркеров; КТ и СКТ органов малого таза; Лапароскопия с хромотубацией; Лапаротомия в отдельных случаях. Итоговый перечень исследований при эндометриозе





Определение онкоантигенов СА 19-9, СЕА и СА 125 (РАМН) У здоровых лиц концентрация СА в среднем 13,1 Ед/мл, у больных эндометриозом – в среднем 29,5 Ед/мл; Концентрация СА 125 у здоровых лиц –8,3 Ед/мл, при эндометриозе – в среднем 27,2 Ед/мл; Содержание СЕА (раковоэмбриональный антиген) в сыворотке крови здоровых лиц – 1,3 нг/мл, при эндометриозе – 4,3 нг/мл.





Основным симптомом эндометриоза является боль; Следует исключить дргуие причины тазовых болей; При гинекологическом осмотре наблюдается чувствительнность и болезненность позадиматочного пространства с/без уплотнениями. Ультразвуковые методы исследования не всегда информативны; Онкомаркер СА 125 может повышаться при других доброкачественных и злокачественных образованиях. Поэтому одним из основных методов окончательной диагностики эндометриоза на сегодняшний день является лапароскопия.












Лечение эндометриоза Хирургический метод лечения эндометриоза был и остается единственным, который позволяет удалить механически или уничтожить с помощью энергии (лазерной, электро-,крио-, ультразвуковой) сам морфологический субстрат эндометриоза. Комбинация хирургического метода и гормономоделирующей терапии при распространенных формах заболевания, неуверенности в полном удалении очага или высоком риске рецидивирования. иммуномодуляторы





Гормонотерапия Основной принцип медикаментозной терапии эндометриоза – подавление секреции эстрадиола яичниками. Степень и продолжительность угнетения функции яичников определяют эффективность гормональной терапии. Снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников. Прогестагены: норэтистерон, дюфастон, оргаметрил Антигестагены: мефепристон,гестстринон (неместран).











Эффективность Происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов,обусловленные снижением кровообращения, что подтверждается гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения. Из клинических симптомов раньше всего исчезает дисменорея, затем боли не связанные с менструациями, а через 3-4 мес. и диспареуния. К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в 4 раза. Лечение эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников в комбинации с основным хирургическим методом.